Úvod

Elektrokonvulzivní terapie (ECT) je důležitou možností v léčbě duševních poruch, především těžkých a psychotických depresí. Je považována za velmi rychle účinkující metodu léčby a je indikována hlavně u pacientů, u kterých selhala jejich předchozí antidepresivní léčba. Kromě depresivních poruch je možné ECT také použít u mánií a některých forem schizofrenie. Její využití může sahat i mimo oblast psychiatrie. ECT lze aplikovat i v léčbě některých neurologických onemocnění, její využití v této oblasti je ale poměrně nízké.
Diskuse o účinku ECT jsou velmi kontroverzní, zároveň ale mají velký klinický význam. Kognitivní nežádoucí účinky se manifestují hlavně jako antero- a retrográdní amnézie a mohou se vyskytnout až u jedné poloviny pacientů, přičemž je 5-7% kognitivních nežádoucích účinků považováno za těžké. Pacienti si stěžují na poškození explicitní paměti, selektivní paměti a poruchy procesů verbálního učení. Méně často jsou pozorovány ztráty autobiografických paměťových obsahů a neurologické příznaky, jako je afázie, agnosie a apraxie.

Studie vlivu ECT na kognitivní funkce jsou spojeny s řadou specifických problémů. Paměť a další kognitivní funkce jsou velmi komplexním fenoménem a existuje celá řada způsobů, jak na tyto funkce nahlížet a měřit je. Pro potřeby hodnocení vlivu ECT na kognitivní funkce je zapotřebí rozlišovat kategorie, jako je anterográdní amnézie, retrográdní amnézie, subjektivní stížnosti na poruchy paměti a kognitivní funkce, které nejsou přímo spojeny s pamětí. Z časového hlediska je možné rozlišovat sledování akutní (hodiny až týden po ECT), subakutní (1 týden až několik měsíců po ECT) a dlouhodobé.

Jedním z problémů, proč bývá ECT odmítána, je přítomnost poruchy paměti po vlastním výkonu. Kritici této léčebné metody uvádějí, že poruchy paměti vyvolané ECT způsobují, že si pacient na nic nepamatuje, a proto se již ani nemůže cítit depresivní. Je také rozšířen názor, že ECT způsobuje nejen akutní poškození kognitivních funkcí, ale že také vyvolává jejich dlouhodobé poškození. Na rozdíl od těchto názorů přívrženci ECT uvádějí, že kognitivní poruchy jsou přechodného rázu a po ukončení terapie se kognitivní výkon opět plně normalizuje. Po několika týdnech po ukončení terapie dochází podle nich k obnově kognitivních funkcí. Podle některých je porucha paměti přítomna ale pouze po dobu léčby. Poruchy paměti, které pacienti udávají i po delší době od ukončení léčby, jsou přičítány spíše chronickému průběhu psychické poruchy.

Od počátků léčby pomocí ECT se za uplynulých více než 60 let změnilo mnohé v přístupu k této léčbě, od nekritického nadšení až po úplné zavržení. V současné době je tato metoda přijímána se všemi svými klady i zápory. V praktickém využití s nástupem moderních přístrojů doznala léčba ECT řady změn, jako je titrovaní dávky, podprahové stimulace, monitorování EEG. I přes tento znatelný pokrok stále probíhá diskuse o nastavení optimálních parametrů hlavně v oblasti intenzity stimulů a umístění elektrod.

Historie

Na rozdíl od náhodného objevu většiny léčiv mentálních poruch, bylo uvedení záchvatů pro terapeutické účely založeno na teoretickém podkladu – víra v to, že je epilepsie biologickým antagonistou shizofrenie. Tato hypotéza byla později vyvrácena, avšak demonstrace Ladislase Meduny při léčbě katatonní schizofrenie vedla k tomu, že se léčba těžce mentálně postižených zaměřila na tuto metodu. Záchvaty byly vyvolávány pomocí látky Metrazol s 50% úspěšností.

Roku 1938 demonstrovali Ugo Cerletti a Lucio Bini elekticky vyvolané záchvaty na zvířatech a aplikovali tuto metodu na nemocného muže. Pacient vykazoval zlepšení svého stavu již po první aplikaci a byl prohlášen za vyléčeného po 11 sezeních. Takto vznikla elektrokonvulzivní terapie. Současně s ní začala debata o principu této metody, která pokračuje dodnes. Mělo se za to, že aktivní složkou ECT je samotný vyvolaný záchvat a to, jakým způsobem je tento záchvat vyvolán, je nepodstatné.

První dvě dekády používání ECT byla tato metoda intenzivně rozvíjena. Její časté zneužití jí vytvořilo špatnou reputaci – byla užívána, podobně jako tehdy antibiotika, na mnohé duševní choroby, které by přitom měly být léčeny více vhodnou psychoterapií. V následujících letech začínala být pacientům aplikována celková anestezie, oxygenace a látky pro uvolnění svalů. Dále bylo vylepšeno umístění elektrod a průběh proudu, který vyvolával záchvaty.

Vývoj léků pro léčbu duševních chorob odsunul v 70. letech ECT do ústraní. Léky byly levnější a méně drastické. Přispěl k tomu také fakt, že média presentovala ECT jako nebezpečnou metodu, což vedlo k tomu, že mnohé instituce, které se zabývaly výcvikem terapeutů, své výcvikové programy z nedostatku zájmu zrušilo.

Dnes si ECT začíná vydobývat zpět své místo díky tomu, že se zvyšuje počet pacientů, u kterých se objevuje resistence vůči medikamentózní léčbě a také díky tomu, že byla ECT testována mnoha profesionálními organizacemi s pozitivními výsledky.

V tabulce je shrnut vývoj ECT.

1500 V 16. století vyslovuje Švýcarský lékař Paracelsus myšlenku léčby psychických potíží pomocí záchvatů.
1764 Leopold von Auenbrugger léčí “mania vivorum” kafrem, který vyvolává záchvaty.
1785 Článek v London Medical Journal o použití záchvatů pro terapeutický účel
1934 Von Meduna demonstruje moderní použití konvulzivní terapie. Není si vědom dřívějších událostí. Podává nitrožilně kafr pacientovi s katatonickou schizofrenií.
1937 Švýcarský psychiatr Müller organizuje mezinárodní setkání ohledně konvulzivní terapie v Münsingenu.
1938 Italští psychiatři a neurofyziologové, Cerletti a Bini, demonstrují použití elektrického proudu pro vyvolání záchvatu. Katatonický pacient po první léčbě začíná mluvit.
1939 Lothar Kalinowsky začíná používat ECT v Anglii.
1940 ECT bylo zavedeno v USA, kde bylo efektivní při náladových poruchách.
1951 Začíná se používat succinylcholin pro relaxaci svalstva a celková anestezie.
1958 Britský psychiatr, Lancaster, publikuje první studie použití unilaterálního ECT. Ukazuje, že unilaterální aplikace elektrod zmírňuje vedlejší efekty léčby. Diskuze o efektivitě se vede do dnešní doby.
1960 Švédský psychiatr, Ottosson, informuje o interferenci některých látek s ECT.
1962 Mnohé studie v USA informují o efektivnosti použití antidepresiv v kombinaci s ECT.
1965 May a Tuma porovnávají neuroleptika, ECT a psychoterapii. Neuroleptika vykazují lepší krátkodobé výsledky, avšak ECT je dlouhodobě účinnější.
1975 Populární film Přelet nad kukaččím hnízdem zobrazuje ECT jako formu trestu a kontroly chování. Upřednostňuje se používání farmakologických prostředků a popularita ECT prudce klesá.
1976 Americký psychiatr, Blatchley, uvádí stejnosměrné ECT pulsy. Tato forma terapie nahrazuje střídavý proud díky mírnějším vedlejším účinkům.
1978 Americká Psychiatrická Organizace vydává první standardizaci ECT.
1985 Organizace volají po hlubším výzkumu ECT.
1987 Sackeim a jeho kolegové z Kolumbijské Univerzity informují o tom, že kombinace nízkého napětí a unilaterální elektrody je neefektivní. Dlouhodobé přesvědčení o tom, že je záchvat aktivní složkou terapie je vyvráceno.

prelet

1990 Vydána studie ukazuje, že je ECT a lithium stejně efektivní.
1993 Studie v New England Journal of Medicine poprvé demonstruje to, že dávka elektrického proudu může ovlivnit efektivitu terapie, rychlost odezvy a kognitivní vedlejší efekty ECT. Přiložený komentář nabízí důkaz o důležitosti ECT pro moderní medicínu.
1995 Publikace s názvem Undercurrents psycholožky Marthy Manning ukazuje široké veřejnosti potenciál ECT.
2000 Nezávislá výzkumná skupina potvrzuje závislost efektivnosti ECT na dávce. Ukazuje, že unilaterální ECT je při vysokých dávkách stejně efektivní jako bilaterální ECT.
2001 Americká psychiatrická organizace publikuje další standart obsahující druhou edici doporučení pro ECT.
2001 Journal of the American Medical Association publikuje nejrozsáhlejší studii ECT, která vyzdvihuje kombinaci medikamentózní léčby a ECT. Přiložený komentář zahrnuje ECT do lékařského mainstremu.

history

zdroj: http://www.teara.govt.nz/files/29415-phm.jpg

Mechanismus ECT

Cílem ECT je pomocí krátkých pulsů elektrického proudu skrze mozek pacienta vyvolat umělý epileptický záchvat. Průběh záchvatu, resp. jeho motorické projevy, jsou modifikovány pomocí látek navozujících svalové uvolnění – myorelaxace. Pacient je při aplikaci proudu v celkové anestezii. Z hlediska efektivnosti léčby je potřeba, aby vyvolaný záchvat trval déle než 15 sekund. Přestože bylo provedeno mnoho studií, stále není znám přesný způsob, jakým ECT ovlivňuje mozek.
Mechanismus funkce ECT je v současné době nejčastěji popisován na neurofyzioanatomické úrovni. Prapotnik ve své práci z roku 2006 shrnuje literaturu týkající se ECT a vzniku kognitivních poruch. Nejnovější zobrazovací studie ukazují, že specifické a selektivní kortikální a subkortikální okruhy jsou odpovědné za vznik, šíření a klinickou manifestaci spontánně a pomocí ECT vyvolaných epileptických záchvatů. To je v rozporu se všeobecně přijímaným názorem, že generalizovaný záchvat postihuje stejným způsobem celý mozek. Bitemporální aplikace aktivuje oboustranně frontotemporální a parietální asociační kortex, bifrontální stimulace hlavně prefrontální kortex a při unilaterální stimulaci vpravo nedochází k ovlivnění levé frontotemporální oblasti. Tak dochází při epileptické aktivizaci dominantního temporálního laloku převážně k ovlivnění retrográdní verbální a méně vizuální paměti, zatímco figurální učení není prakticky porušeno. Tím jsou vysvětlovány signifikantní kvalitativní rozdíly retrográdní verbální a vizuální paměťové schopnosti pri použití bifrontotemporální nebo unilaterální stimulace.
Metody jako SPECT, PET nebo EEG ukazují, že prokrvení, metabolismus a mozkové proudy se během ECT mění hlavně v prefrontálních oblastech. Tyto neurobiologické změny částečně korelují s terapeutickou účinností. Paradoxem však zůstává, že nejdůležitější kognitivní poruchy jsou přisuzovány jiným mozkovým oblastem. Zajímavým nálezem je, že po poškození hipokampu jsou pozorovány hlavně těžké anterográdní amnézie, zatímco retrográdní amnézie jsou vyjádřeny jen mírně. U ECT ale odeznívá anterográdní amnézie velmi rychle, zatímco retrográdní amnézie přetrvává déle.
Stimulace bifrontálně umístěnými elektrodami je založena na úvaze nestimulovat oblast temporálního laloku a tak zachovat dostatečnou účinnost při snížení nežádoucích kognitivních účinků. Pokud jsou ale skutečně jen změny ve frontálních oblastech zodpovědné za vznik retrográdní amnézie, nebude toto umístění přinášet žádné výhody. Poškození těchto laloků ale ovlivňuje některé kognitivní funkce. Pacienti s poruchami v této oblasti mají zhoršenou paměť pro časovou následnost událostí, těžkosti při oddělení proaktivních interferencí a problémy s krátkodobou pamětí.
V posledních letech byla zvýšená pozornost věnována jak makroskopickým, tak i mikroskopickým strukturálním změnám mozku. Studie elektrokonvulzivních záchvatů (ECS) zjistily, že u zvířat dochází ke změnám v hipokampu. ECS u krys zvyšovaly imunoreaktivitu a mRNA pro mikrotubuly spojený protein 2 (MAP2) v gyrus dentatus. Pětidenní průběh ECS měl za výsledek synaptickou reorganizaci v hipokampu. Dochází k pučení mechových vláken, které má vrchol během dvanácti dnů, je závislé na dávce a je prokazatelné ještě za dobu 6 měsíců.
Dlouhodobé aplikování ECS zvyšuje synaptickou konektivitu v hipokampu a tlumí dlouhodobou potenciaci. Jedná se o stránku synaptické plasticity, která může mít souvislost s pamětí. Je ale možné, že kognitivní účinky ECS jsou vyvolávané jinými mechanismy a alterace hipokampální neuroplasticity hraje roli v antidepresivním účinku.

Výběr pacientů pro aplikaci ECT

V současné době není ECT používána jako prvořadá léčba. Rozhodnutí, kdy je ECT použita, závisí na symptomech, které pacient vykazuje. Primárně se pomocí ECT léčí pacienti, kteří potřebují rychlou pomoc, ti, u kterých je riziko z použití léčiv příliš riskantní a ti, kteří na léčiva nereagují. Větší procento pacientů, kteří jsou léčeni pomocí ECT, jsou ženy. Ženy jsou totiž celkově náchylnější k depresím. Například 71% pacientů v USA v roce 1986 byly ženy. V roce 1998 byla provedena studie, která rozdíl poněkud rozmazala – podle studie je pomocí ECT léčeno 10% žen a 8% mužů. V roce 1986 byla více než jedna třetina pacientů nad 65 let. Křivka nárůstu počtu pacientů je taková, že se přibližně s inkrementem 15 let počet pacientů zdvojnásobuje. Přesto, že je možné bezpečně použít ECT pro děti a adolescenty do 18 let, dostává léčbu pouze malé procento pacientů (0.17% v roce 1999). V USA nebyl v roce 1996 pomocí ECT léčen žádný pacient mladší 13 let a roce 2000 žádný pacient mladší 17 let. V některých státech je léčba pomocí ECT do 18 let zakázána (Texas, Californie, …).

Pomocí ECT se léčí tyto choroby (indikace):

  • Depresivní porucha – účinná je především na psychotickou formu tohoto onemocnění, na níž je neúčinná farmakoterapie
  • Mánie – zejména na stavy špatně farmakologicky zklidnitelné
  • Schizofrenie a schizoafektivní porucha – je lékem volby u katatonní formy tohoto onemocnění, dále tam, kde byla v minulosti účinná
  • Neuroleptický maligní syndrom – je lékem volby u tohoto život ohrožujícího onemocnění
  • Epilepsie – rezistentní na farmakologickou léčbu
  • Parkinsonova choroba – ovlivňuje zejména svalovou rigiditu
  • Tardivní dyskineze – zatím neověřená indikace

Kontraindikace:

  • Zvýšený nitrolební tlak
  • Mozkový nádor
  • Aneurysma na mozkových tepnách nebo na aortě
  • Stav po krvácení do mozku
  • Stav po prodělaném infarktu myokardu
  • Odchlípení sítnice
  • Feochromocytom
  • Anesteziologická rizika

Zvýšené riziko je u pacientů s ischemickou chorobou srdeční, hypertenzí, závažným plicním onemocněním a pacienti s deficitem pseudocholinesterázy.

Efektivita léčby

Vědecké články zabývající se tématem ECT dochází ke konfliktním výsledkům. Podle studie provedené v roce 1999 bylo při 70% případů léčby silných depresí, některých psychotických stavů a mánie dosaženo remise. Efektivní bylo ECT také při léčbě závislostí, úzkostných stavů a poruch osobnosti. Zpráva uvádí, že ECT nemá dlouhodobý účinek a má být považována za krátkodobou metodu léčby akutních stavů a pravidelnou léčbu drogových závislostí v týdenních až měsíčních intervalech. V roce 2003 UK ECT Review group publikovala systematickou analýzu ECT, která porovnává ECT s placebem a antidepresivy. ECT zde dosahovala výrazně vyšší efektivnosti oproti zbylým dvěma typům léčby. V roce 2006 Dr. Colin A. Ross odhalil fakt, že ECT nikdy nebyla měsíc od ukončení léčby účinnější než placebo. V roce 2008 byla provedena další studie, která ukazuje výrazně vyšší efektivitu oproti simulovanému ECT, placebu a antidepresivům. V roce 2010 Dr. John Reed a Dr. Richard Bentall publikovali zprávu, ve které podle jejich výzkumu bylo v průběhu léčby ECT pouze minimálně efektivnější než placebo a po léčbě nebyl ve výsledku rozdíl. Vzhledem k možným vedlejším efektům tak ECT nedoporučují. V roce 2011 naopak Journal of Psychiatric Nurses Association ve svém průzkumu říká, že je ECT efektivní.
Průzkumy veřejného mínění, svědectví dříve léčených pacientů, omezení ECT zákonem v některých státech, etické otázky a vedlejší efekty ECT ukazují, že použití ECT zůstává kontroverzním. Americká FDA zařazuje zařízení pro ECT do kategorie zařízení s vysokým rizikem použití a doporučuje toto zařízení pouze pro katatonické pacienty.
ECT nemá samo o sobě dlouhodobý účinek. Polovině těch, kteří léčbu přeruší, se do šesti měsíců problémy navrací. Tento efekt je podobný vysazení medikamentózní léčby antidepresivy. Pro dlouhodobý účinek je ECT kombinováno s medikamentózní léčbou, nebo je prováděno pravidelně.

Vedlejší efekty léčby

Mimo účinků ECT na mozek jsou vedlejší efekty podobné těm, které se vyskytují u celkové anestezie – krátkodobá zmatenost a ztráta paměti. Zmatenost obvykle mizí po několika hodinách. ECT je možné použít pro těhotné ženy, diabetiky, obézní pacienty a pro ty, kteří trpí rakovinou, která je v remisním stavu. Může být také použita pro některé pacienty s poruchou imunitního systému. Naopak u pacientů s epilepsií je potřeba dávat velký pozor, jelikož může být vyvolán záchvat, který pak není možné kontrolovat. Někteří pacienti si po terapii stěžují na bolest svalů. Ta je způsobena látkami pro relaxaci svalů. Úmrtnost při léčbě je okolo 4 pacientů na 100000 léčebných procedur.

Působení na paměť

Jsou známy vedlejší efekty ECT na dlouhodobou paměť, což přispívá kontroverzi kolem tohoto typu terapie. Zahrnuty jsou oba typy amnesie – retrográdní (pro události, které se udály před terapií) i anterográdní (události po terapii). Ztráta paměti a zmatenost je při použití bipolárního umístění elektrod horší než u unilaterálního umístění. Při použití sinusového průběhu pulsu se efekt ještě dále zhoršuje, avšak v dnešní době se ve většině případů se namísto těchto pulsů používají krátké stejnosměrné pulsy. Harold Sackeim ve své studii ukázal, že použití příliš vysokého proudu zapříčiňuje vyšší riziko ztráty paměti.
Retrográdní amnésie zahrnuje události, které se udály týdny až měsíce před léčbou. Někteří lidé ztrácí paměť o událostech, které se stali roky před léčbou. Celkově je však paměť ve většině případů obnovena do sedmi měsíců po léčbě. Anterográdní amnésie je omezena na samotnou léčbu a krátké období po léčbě. Obzvláště s bilaterálním ECT mají někteří z pacientů persistentní ztrátu. V průzkumu z roku 2003 uvedlo mezi 29 až 55 procenty pacientů, že měli subjektivní ztrátu paměti. Některé studie uvedli, že si pacienti často nejsou vědomi kognitivních nedostatků způsobených ECT.

Dlouhodobé působení na kognitivní funkce

Přestože se ECT používalo více než 50 let, nebyla provedena větší studie, která by zkoumala dopad ECT na kognitivní funkce pacienta. V roce 2007 byla doktorem Sackeimem a jeho spolupracovníky provedena studie s 347 pacienty, která zjistila, že alespoň určité formy ECT vedli ke kognitivním defektům, které přetrvávali po 6 měsíců po léčbě. To vedlo k závěru, že ECT může způsobovat dlouhodobé problémy u kognitivních funkcí pacienta. Tato zjištění platí hlavně pro bilaterální ECT s pulsy sinusového průběhu. Další studii provedla Glenda MacQueen a zjistila, že ECT použité na bipolární poruchu způsobuje poruchy několika kognitivních funkcí. Šest měsíců po studii doktora Sackeima publikoval Max Fink zprávu o tom, že stížnosti pacientů na ztrátu paměti jsou vzácné a měli by být namísto poruch mozku charakterizovány jako poruchy somatoformní.
Přesto však mnoho článků a literatury poukazuje na to, že je ECT bezpečné a efektivní. Například publikace Elektroconvulsive Therapy: Myths and Evidences, kde je ECT považováno za životně důležitou léčbu pro několik vážných psychických poruch.
Publikace Doctors of Deception: What They Don’t Want You to Know About Shock Treatment uvádí rozdílové IQ testy před a po ECT s průměrným výsledkem ztráty 30 až 40 bodů.

Efekty na mozkovou tkáň

Peter Breggin publikoval několik knih, ve kterých uvádí, že při testování ECT na zvířatech a následné pitvě bylo zjištěno mnoho drobných krvácení a odumřelých mozkových buněk. Podle Breggina jsou mnohé studie poukazující na negativní efekty ECT opomíjeny. Podobná studie byla provedena již roku 1952 s podobným výsledkem. Byla pozorována změna na stěnách cév, degenerace gliových a nervových buněk. V případě nervových buněk tyto změny nebyly vratné.
Oponenti argumentují tím, že změny provedené v rámci ECT mnohé změnily a ECT se tak stalo bezpečným. Mnoho studií tento postoj v poslední době reflektuje.

Aplikace ECT

Pacient je nejdříve podrobně seznámen s tím, jak terapie probíhá a teprve poté se přistupuje k terapii samotné. To, zda jsou léky, které pacient používá, vysazeny, závisí na jejich typu. Existují léky, které negativně ovlivňují průběh terapie. Léky obsahující lithium jsou v kombinaci s ECT toxické a benzodiazepany zhoršují průběh vyvolaného záchvatu. Před každou aplikací ECT jsou tudíž podávány léky, které jsou antagonisty benzodiazepanů. Umístění elektrod, stejně tak jako dávna, kterou pacient dostává jsou individuální. Při unilaterální aplikaci ECT jsou obě elektrody na stejné straně hlavy pacienta, kdežto u bilaterální aplikace ECT jsou elektrody umístěny na spáncích. Existuje ještě málo rozšířená varianta bifrontálního ECT, kde jsou elektrody umístěny na čele pacienta, přibližně 10 cm od sebe. Unilaterální ECT způsobuje vyvolává méně nežádoucích efektů, avšak je méně účinnější než ECT bilaterální. Častěji používané je ECT bilaterální.

wave
Rozdíl mezi vlnou se sinusovým průběhem a pulsní vlnou, Zdroj: http://www.bible.ca/psychiatry/psychiatry-ECT-sine-pulse-wave.jpg

Elektrody stimulují mozek. Úroveň stimulace odpovídá pacientově hranici, na které je vyvolán záchvat. U bilaterálního ECT je hranice překročena o 1,5 násobek a u unilaterálního ECT o 12 násobek. Pod tyto hodnoty nemusí být terapie efektivní, avšak je potřeba stimulační úrovně nepřekračovat, jelikož při překročení roste riziko silnějších vedlejších efektů terapie. Hranice je stanovena metodou pokus-omyl. Někteří psychiatrové používají dříve stanovené úrovně závislé na věku a pohlaví. Mozek reaguje změnami elektrické aktivity na membránách buněk. Ty trvají dvacet až čtyřicet sekund, čímž se obnovují normální fyziologické poměry mozkové činnosti. Je to vlastně uměle vyvolaný epileptický záchvat, kdy se synchronizuje aktivita všech neuronů. Při terapii jsou využity krátkodobá anestetika jako methohexital, etomidate, nebo thiopental a svalové relaxanty jako například suxamthonium. Pacient je sledován pomocí EEG, ECG a je monitorováno okysličení krve. ECT je při terapii nejčastěji aplikováno třikrát týdně po dobu dvou až čtyř týdnů.

head
Ukázka rozdílu mezi bilaterální a unilaterální aplikací ECT, zdroj: http://academicdepartments.musc.edu/sebin/l/i/bilateralect.jpg

ECT zařízení

Většina dnešních zařízení produkuje krátkodobý puls s menšími negativními účinky než původní sinusové pulsy. Typicky je při stimulaci využito pulsu s proudem okolo 800 miliampér a výkonem několika stovek wattů. Proud protéká pacientem okolo 6 sekund. Mezi výrobce zařízení patří firma Somatics a Mecta. Zařízení spadají to nejnebezpečnější kategorie medicínských zařízení.

zarizeni
Ukázka ECT zařízení, zdroj: upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/2/2e/SiemenskonvulsatorIII(ECTmachine).jpg

Výpovědi pacientů

Mezi výpověďmi pacientů lze nalézt pozitivní i negativní – stejně tak jak tomu je u postojů psychiatrů k samotné terapii.

Pozitivní výpověď

Kitty Dukakis, článek v Newsweek:

Pro mě jsou ztráty paměti realitou, avšak jsou zvládnutelné. Vzpomínky, které jsem ztratila se většinou navracejí. Vzpomínky na dobu, kdy jsem byla v silných depresích si přeji ztratit. Jsou však některé vzpomínky na setkání s přáteli, které nechci ztratit, avšak nevybavují se mi. Týká se to nejvíce období dvou týdnů před a dvou týdnů po ECT. Často jsou jednoduše vymazány…naučila jsem se svůj deficit částečně kompenzovat. Volám své sestře Jinny, Michaelovi a svým dětem a ptám se jich, jaké je číslo na mojí neteř Betsy, co jsem dělala včera a co jsme plánovali na zítřek. Zajímalo by mě, kdy jim dojde trpělivost. Nesnáším ztrátu vzpomínek, ale je to malá cena za to, že mi ECT umožnilo dostat se z mojí desprese.

Negativní výpověď

Barbara C. Cody, Washington Post, 2000:

Šoková terapie mě totálně odrovnala. EEG potvrzuje to, že šoky zničili můj mozek. Patnáct až dvacet let mého života bylo jednoduše vymazáno – zbyly pouze drobné útržky. Poškodila se mi také krátkodobá paměť a mám vážné problémy s vnímáním. Šoková terapie mi vzala moji minulost, mé vzdělání, mé hudební dovednosti a dokonce to, že mé děti jsou vlastně moje děti. ECT je znásilněním duše.

Transkraniální magnetická stimulace

Tato nová metoda je podobná ECT a je pro pacienta šetrnější. Na mozek se působí magnetickým polem, které podává sérii pulzů. Počátky rTMS se datují do roku 1831, kdy Michael Faraday objevil elektromagnetickou indukci a zjistil, že elektrický proud je převoditelný na magnetické pole a zpět. V roce 1902 si Pollacsek a Beer nechali patentovat objev léčby deprese, kdy se k hlavě přiloží elektromagnetická cívka. První moderní stimulátor postavil Anthony Barker v roce 1985. Přístroj již stimuloval a mapoval neurony v různých oblastech mozku. Technický pokrok umožnil vysílat silnější a opakované podněty. Tato stimulace pak má antidepresivní účinky.
Repetitivní transkraniální magnetická stimulace znamená opakovanou aktivaci postižené mozkové kůry pulzním magnetickým polem. K hlavě se přiloží malá cívka, kterou prochází elektrický proud. V místě, kde přiložíme cívku k hlavě, se stahují svaly a zároveň se aktivuje mozek.
Pro vyvolání náležitého účinku je důležitá především frekvence. Užití vysoké frekvence 10 až 20 Hz vede k nárůstu synaptického přenosu a ke zvýšení metabolizmu stimulované oblasti. Tak se léčí například deprese. Užití nízkých frekvencí, tedy kolem 1 Hz, vede k utlumení korové oblasti a pravděpodobně také snižuje regionální metabolizmus. Pomáhá léčit například obsedantně kompulzivní poruchu.
Tato terapie není bolestivá, ale lze říci, že čím větší je intenzita a frekvence stimulace, tím spíš je nepříjemná. Tyto pocity způsobuje stažení hlavových svalů nebo aktivace nervů v místech působení. Jediná závažná komplikace u rTMS je možnost vyvolání epileptického záchvatu, pokud by se použila příliš vysoká intenzita magnetického pole v kombinaci s příliš vysokou frekvencí.
Dřív se zdálo, že by rTMS mohla vytlačit elektrokonvulze, nebo je nahradit, protože jsou méně invazivní, ale ukazuje se, že u těch těžších forem stavů, které léčíme, jsou elektrokonvulze výrazně účinnější, nežli rTMS. Efekt na depresi je u této metody srovnatelný jako u antidepresiv.
K výhodám rTMS také patří, že při ní není nutné podávat narkózu, nemá nepříznivý vliv na paměť a pacient může hned po zákroku odejít domů. Část odborné veřejnosti je ovšem přesvědčena, že má-li být terapeutický účinek proti depresím dostatečný, je třeba prodělat intenzivní záchvat, jako je tomu u elektrošoků. Proto nejnovější metodou je magnetická konvulzní terapie, která se snaží využít silný účinek eketrokonvulzní léčby, ovšem bez jejích nežádoucích vlivů. Metoda je ovšem na samém počátku vývoje.

Zdroje

  • http://en.wikipedia.org/wiki/Electroconvulsivetherapy
  • http://cs.wikipedia.org/wiki/Elektrokonvulzivn\%C3\%ADterapie
  • Rudorfer, MV, Henry, ME, Sackeim, HA (2003). “Electroconvulsive therapy”. In A Tasman, J Kay, JA Lieberman (eds) Psychiatry, Second Edition. Chichester: John Wiley and Sons Ltd, 1865–1901
  • http://www.tigis.cz/images/stories/psychiatrie/2000/01/04seif.pdf
  • http://www.ceskatelevize.cz/porady/10121359557-port/571-lecba-proudem/video/